Ihr persönlicher Fragebogen Persönliche Angaben Pflichtfeld Name:* Pflichtfeld Vorname:* Pflichtfeld Straße:* Pflichtfeld PLZ/ Ort* Pflichtfeld Geburtsdatum:* Pflichtfeld E-Mail:* Ihre aktuellen Beschwerden: Sind Sie bereits wegen Durchblutungsstörungen operiert? Ja Nein Wenn ja, wann? Wurden bei Ihnen Stents gesetzt? Ja Nein Wenn ja, wo? Leiden Sie unter schleicht heilenden Wunden? Ja Nein Wenn ja, wo? Nehmen Sie Medikamente gegen Durchblutungsstörungen ein? Ja Nein Wenn ja, welche? Weitere Angaben Bitte schicken Sie mir Ihren Hausprospekt Ihre Nachricht:
